УТВЕРЖДЕН
Президиумом Верховного Суда
Российской Федерации
«27» ноября 2024 г.
Обзор судебной практики по делам, связанным с применением
законодательства об обязательном медицинском страховании
Список сокращений, применяемых в обзоре
1) ГК РФ – Гражданский кодекс Российской Федерации;
2) АПК РФ – Арбитражный процессуальный кодекс Российской
Федерации;
3) Закон об ОМС, Закон № 326-ФЗ – Федеральный закон от 29 ноября
2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»;
4) Закон об основах охраны здоровья граждан – Федеральный закон
от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации»;
5) Закон об аудиторской деятельности – Федеральный закон от 30
декабря 2008 г. № 307-ФЗ «Об аудиторской деятельности»;
6) Правила ОМС – Правила обязательного медицинского страхования,
утвержденные
приказом
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н;
7) Постановление от 3 апреля 2020 г. № 432 – постановление
Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. № 432 «Об
особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского
страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний,
вызванных новой коронавирусной инфекцией»1;
8) Правила № 273 – Правила использования медицинскими
организациями средств нормированного страхового запаса Федерального
фонда обязательного медицинского страхования, нормированного страхового
запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования
для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного
профессионального образования медицинских работников по программам
повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта
медицинского оборудования, утвержденные постановлением Правительства
Российской Федерации от 26 февраля 2021 г. № 273;
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. № 432 «Об особенностях
реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы
распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» утратило силу.
2
9) Порядок, утвержденный приказом № 1342н, – Порядок выбора
гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания
скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской
Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного
оказания медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1342н;
10) Порядок оказания скорой помощи – Порядок оказания скорой,
в
том
числе
скорой
специализированной,
медицинской
помощи,
утвержденный
приказом
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н;
11) Порядок проведения контроля – Порядок проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам,
а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н;
12) Порядок контроля за использованием средств ОМС – Порядок
осуществления территориальными фондами обязательного медицинского
страхования
контроля
за
деятельностью
страховых
медицинских
организаций,
осуществляющих
деятельность
в
сфере
обязательного
медицинского страхования, а также контроля за использованием средств
обязательного
медицинского
страхования
указанными
страховыми
медицинскими
организациями
и
медицинскими
организациями,
утвержденный
приказом
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации от 26 марта 2021 г. № 255н;
13) Положение о деятельности Комиссии – Положение о деятельности
Комиссии по разработке территориальной программы
обязательного
медицинского страхования, являющееся Приложением № 1 к Правилам
обязательного
медицинского
страхования,
утвержденным
приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г.
№ 108н;
14) Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи –
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения
оплаты медицинской помощи), являющийся Приложением к Порядку
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта
2021 г. № 231н;
15) Положение о деятельности врача-диетолога – Положение об
организации деятельности врача-диетолога, являющееся Приложением № 1
к
приказу
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации
3
от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного
питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»;
16) Инструкция – Инструкция по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях, являющаяся Приложением № 4
к
приказу
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации
от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного
питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»;
17) Типовое положение, утвержденное приказом № 524н – Типовое
положение
о
территориальном
фонде
обязательного
медицинского
страхования,
утвержденное
приказом
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации от 3 октября 2023 г. № 524н;
18) постановление Пленума от 28 июня 2022 г. № 21 – постановление
Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2022 г. № 21
«О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса
административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24
Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации»;
19) ОМС – обязательное медицинское страхование;
20) территориальный фонд, фонд – территориальный фонд ОМС
субъекта Российской Федерации;
21) Комиссия по разработке территориальной программы ОМС,
Комиссия – Комиссия по разработке территориальной программы ОМС
субъекта Российской Федерации;
22) федеральная программа – программа государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
23)
территориальная
программа
государственных
гарантий
–
территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи;
24) территориальная программа государственных гарантий субъекта –
территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам
медицинской
помощи,
действующая
на
территории
соответствующего субъекта Российской Федерации.
4
В целях обеспечения единообразного подхода к разрешению споров,
возникающих в связи с применением законодательства об ОМС, Верховным
Судом Российской Федерации на основании статьи 126 Конституции
Российской Федерации, статей 2, 7 Федерального конституционного закона
от 5 февраля 2014 г. № 3-ФКЗ «О Верховном Суде Российской Федерации»,
выработаны следующие правовые позиции.
I. Споры, возникающие между территориальным фондом и
медицинскими организациями
1.
Наличие
направления
лечащего
врача
медицинской
организации, выбранной застрахованным лицом, является одним из
обязательных условий для оплаты специализированной медицинской
помощи в плановой форме в рамках программы ОМС в медицинской
организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором
проживает данное лицо. Указанное правило не распространяется на
оказание экстренной и (или) неотложной медицинской помощи.
Пример 1. Медицинская организация субъекта Российской Федерации
в рамках базовой программы ОМС оказала медицинскую помощь лицу,
застрахованному по программе ОМС в другом субъекте Российской
Федерации, направив в территориальный фонд соответствующие сведения
и учетные документы, подтверждающие факт оказания медицинской
помощи.
Территориальный фонд оплату медицинской помощи, оказанной
в спорный период, в полном объеме не произвел несмотря на то, что сроки
оплаты наступили.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения
медицинской
организации
в
суд
с
заявлением
о
взыскании
с территориального фонда суммы задолженности за оказанную медицинскую
помощь.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной и кассационной инстанций, требование медицинской
организации удовлетворено.
Суды исходили из того, что гражданин вправе самостоятельно
обратиться
в
медицинскую
организацию,
независимо
от
наличия
прикрепления к этой медицинской организации, за оказанием первичной
медико-санитарной
помощи.
Врач
по
результатам
оказания
такой
медицинской помощи вправе выдать гражданину направление для получения
специализированной медицинской помощи в плановой форме при наличии
медицинских показаний для ее оказания. В свою очередь, гражданин по
указанному
направлению
вправе
получить
специализированную
5
медицинскую помощь в плановой форме, в том числе за пределами субъекта
Российской Федерации, в котором он проживает.
Отменяя принятые судебные акты, Верховный Суд Российской
Федерации указал следующее.
В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона об основах охраны
здоровья граждан при оказании гражданину медицинской помощи в рамках
федеральной программы выбор медицинской организации (за исключением
случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории
субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин,
осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти.
Согласно пункту 12 Порядка, утвержденного приказом № 1342н, выбор
медицинской организации при оказании специализированной медицинской
помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание
специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом
выбранной гражданином медицинской организации.
Порядок
направления
лечащим
врачом
застрахованных
лиц
в
медицинские
организации
для
оказания
медицинской
помощи
в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго
регламентирован
–
направление
лечащего
врача
для
получения
специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть
выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункты 3 и 7
Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации,
функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют
Правительство
Российской
Федерации
или
федеральные
органы
исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии
с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского
страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 декабря 2020 г. № 1363н).
Следовательно, наличие направления лечащего врача медицинской
организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком,
утвержденным приказом № 1342н, является одним из обязательных условий
для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме
застрахованным лицом как по месту жительства, так и в медицинской
организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором
проживает застрахованное лицо.
В рассматриваемом случае медицинская организация оказывала
специализированную медицинскую помощь в плановой форме пациенту за
пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором он
проживал, без направления лечащего врача выбранной застрахованным
лицом медицинской организации.
6
При таких обстоятельствах специализированная медицинская помощь
в плановой форме при самостоятельном обращении лица в медицинскую
организацию не может быть оплачена за счет средств ОМС.
Пример 2. При рассмотрении требования медицинской организации
к территориальному фонду о взыскании задолженности за оказанную
медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории разных
субъектов Российской Федерации, суды указали, что при обращении
в медицинскую организацию для оказания специализированной экстренной
и (или) неотложной медицинской помощи обязанность застрахованных лиц
иметь направление лечащего врача законодательством не предусмотрена
(части 5 и 6 статьи 21, статья 35 Закона об основах охраны здоровья граждан,
пункт 5 Порядка оказания скорой помощи).
В связи с этим суды пришли к выводу, что экстренная и (или)
неотложная медицинская помощь, оказанная медицинской организацией
гражданам, застрахованным на территории разных субъектов Российской
Федерации, должна быть оплачена территориальным фондом в рамках
программы ОМС.
2. При изменении Комиссией по разработке территориальной
программы
ОМС
объема
предоставления
медицинской
помощи
в порядке, установленном законодательством, подлежат изменению
условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В январе 2021 г. между территориальным фондом, страховой
медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор
на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 г.
В феврале 2021 г. Комиссией по разработке территориальной
программы ОМС принято решение об уменьшении для медицинской
организации объемов медицинской помощи в рамках оказания медицинской
помощи в амбулаторных условиях. Территориальным фондом подготовлен
и направлен в адрес медицинской организации проект дополнительного
соглашения о внесении изменений в договор на основании указанного
решения Комиссии.
Медицинская
организация
отказалась
от
подписания
данного
соглашения.
Территориальный фонд обратился в суд с заявлением к медицинской
организации об обязании заключить дополнительное соглашение к договору
на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 г.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной и кассационной инстанций, заявление территориального
фонда удовлетворено.
7
Часть 10 статьи 36 Закона об ОМС предусматривает, что объемы
предоставления медицинской помощи, установленные территориальной
программой ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС между медицинскими организациями.
Пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии предусмотрено, что
решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС
являются обязательными для всех участников ОМС на территории
соответствующего субъекта Российской Федерации.
Кроме того, условие договора об обязанности страховой медицинской
организации производить оплату медицинской помощи только в пределах
установленных Комиссией объемов медицинской помощи полностью
соответствует части 6 статьи 39 Закона об ОМС и пунктам 121, 122 Правил
ОМС.
Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС
о
распределении
объемов
предоставления
медицинской
помощи
и финансового обеспечения медицинской организацией не оспорено,
является
обязательным,
объем
медицинской
помощи
относится
к существенным условиям договора, заключенного сторонами.
Поэтому при изменении объема предоставления медицинской помощи
в порядке, установленном законодательством, подлежат изменению условия
договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Учитывая изложенное у медицинской организации отсутствовали
правовые основания для отказа от заключения дополнительного соглашения
об уменьшении объемов медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных
условиях, к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
на 2021 г.
3.
Территориальный
фонд
не
вправе
уменьшить
оплату
медицинской
помощи
на
основании
решения
Комиссии,
если
медицинская организация правомерно оказала медицинскую помощь
в полном объеме до принятия такого решения.
Между
территориальным
фондом,
страховой
медицинской
организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание
и оплату медицинской помощи по ОМС, в рамках которого медицинская
организация в период с января по конец декабря 2021 г. оказала пациентам
медицинские услуги в соответствии с территориальной программой ОМС.
Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС
от 28 декабря 2021 г. для медицинской организации уменьшены объемы
медицинской помощи на 2021 г.
Территориальный фонд направил в адрес медицинской организации
дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на оказание
8
и оплату медицинской помощи по ОМС на основании решения Комиссии,
однако получил отказ в его подписании в связи с тем, что медицинские
услуги застрахованным лицам были оказаны до принятия Комиссией
соответствующего решения.
Территориальный фонд обратился в суд с требованием об обязании
медицинской организации заключить указанное дополнительное соглашение
к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судом
апелляционной инстанции, требование удовлетворено.
Рассматривая кассационную жалобу на указанные судебные акты, суд
кассационной инстанции обратил внимание на следующее.
Решения, принимаемые Комиссией по разработке территориальной
программы ОМС в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными
для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации
(пункт 20 Положения о деятельности Комиссии).
Согласно подпункту 3 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии
она распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы
предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между
медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление
медицинской
деятельности
на
территории
Российской
Федерации
(за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами
Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций),
в пределах и на основе установленных территориальной программой ОМС
объемов предоставления медицинской помощи до 1 января года, на который
осуществляется распределение.
Вместе с тем в силу статьи 4 Закона об ОМС одним из основных
принципов осуществления ОМС является устойчивость финансовой системы
ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения
средствам ОМС (пункт 2).
Суд пришел к выводу, что необоснованное уменьшение объема
медицинской помощи ухудшает экономическое положение медицинской
организации. Решения Комиссии при корректировке объема предоставления
медицинской помощи не должны противоречить положениям статьи 4 Закона
№ 326-ФЗ. Право Комиссии осуществлять перераспределение объемов
предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями
не предусматривает возможности придавать решениям обратную силу при
отсутствии указания на это в законе. Следствием иного подхода будет
нарушение
баланса
интересов
сторон,
участвующих
в
данных
правоотношениях.
Кроме того, на медицинскую организацию, которая, действуя
добросовестно,
оказала
медицинские
услуги
застрахованным
лицам
в объемах, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской
9
помощи по ОМС на 2021 г., не могут быть возложены негативные
последствия,
связанные
с
последующей
корректировкой
Комиссией
в меньшую сторону объемов таких услуг.
С учетом изложенного суд кассационной инстанции отменил
обжалуемые судебные акты и отказал в удовлетворении заявленного
требования.
4.
Расходование
медицинской
организацией
средств
ОМС
на оплату мероприятий, осуществление которых запланировано за счет
средств нормированного страхового запаса, до поступления этих
денежных
средств
на
лицевой
счет
медицинской
организации
не
противоречит
законодательству
при
условии
последующего
восстановления
средств
нормированного
страхового
запаса
на счете ОМС.
Планом мероприятий по приобретению и проведению ремонта
медицинского оборудования за счет средств нормированного страхового
запаса территориального фонда предусмотрена реализация мероприятия
в виде приобретения станцией скорой помощи (далее – также медицинская
организация)
за
счет
средств
нормированного
страхового
запаса
медицинского оборудования в количестве двух штук.
Станцией скорой помощи по результатам аукциона заключен контракт
на поставку указанного медицинского оборудования. Данная поставка была
осуществлена на следующий день после заключения контракта. Оплата
оборудования произведена станцией скорой помощи за счет средств ОМС
21 мая 2021 г.
Позднее станция скорой помощи представила в территориальный фонд
проект
соглашения
о
финансовом
обеспечении
мероприятий
по
приобретению
медицинского
оборудования
с
приложением
копий
документов, подтверждающих выполнение условий использования средств
нормированного страхового запаса территориального фонда, в том числе
наличие у медицинской организации заключенного контракта на поставку
медицинского оборудования. Соглашение было подписано территориальным
фондом.
Средства нормированного страхового запаса на оплату заключенного
контракта перечислены территориальным фондом в адрес медицинской
организации 16 июня 2021 г.
По результатам проверки использования станцией скорой помощи
средств нормированного страхового запаса территориальным фондом
составлен
акт,
в
котором
установлено
необоснованное
получение
медицинской организацией средств нормированного страхового запаса,
10
неиспользование
полученных
средств
на
финансовое
обеспечение
мероприятий по приобретению медицинского оборудования.
Территориальный фонд пришел к выводу, что поскольку на дату
заключения соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по
приобретению медицинского оборудования заявленное к приобретению
оборудование уже было получено и оплачено медицинской организацией, то
потребность в оборудовании у медицинской организации отсутствовала.
В связи с выявленными нарушениями станции скорой помощи выдано
предписание о возврате в течение 10 рабочих дней средств нормированного
страхового запаса, об уплате за счет собственных средств в бюджет
территориального
фонда
процентов
за
пользование
необоснованно
полученными средствами.
Не
согласившись
с
вынесенным
предписанием,
медицинская
организация обратилась в суд с заявлением о признании его незаконным.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной и кассационной инстанций, требования медицинской
организации удовлетворены с учетом следующего.
Согласно абзацу третьему пункта 2 Правил № 273 средства
нормированного
страхового
запаса
территориального
фонда
предоставляются территориальным фондом медицинским организациям,
участвующим в реализации территориальных программ ОМС, при
соблюдении
условий,
предусмотренных
указанными
Правилами,
на
основании
заключенного
территориальным
фондом
с
медицинской
организацией договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
на текущий финансовый год в соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ.
Подпунктом «б» пункта 8 Правил № 273 установлены обязательные
условия использования медицинскими организациями средств финансового
обеспечения нормированного страхового запаса по реализации мероприятий,
связанных с приобретением медицинского оборудования.
Помимо общих условий, предусмотренных пунктом 8 Правил № 273,
по каждому виду расходов, в том числе на приобретение медицинского
оборудования, установлены дополнительные условия.
Так, в случае реализации медицинской организацией мероприятий
по приобретению оборудования использование средств для финансового
обеспечения мероприятий осуществляется при соблюдении следующего
дополнительного
условия:
наличия
у
медицинской
организации
заключенного в соответствии с законодательством Российской Федерации
контракта на поставку медицинского оборудования (подпункт «б» пункта 9
Правил № 273).
Суды указали, что ни Правила № 273, ни иные нормативные
документы, регулирующие спорные отношения, не ставят возможность
использования средств нормированного страхового запаса в зависимость
11
от времени оплаты приобретенного оборудования. Условия о сроках
направления медицинской организацией проекта соглашения о финансовом
обеспечении мероприятий по приобретению медицинского оборудования
в адрес территориального фонда и о необходимости направления проекта
соглашения
непосредственно
до
осуществления
оплаты
поставщику
Правилами № 273 также не установлены.
Согласно представленным в материалы дела карточкам учета
приобретенное по контракту оборудование введено в эксплуатацию,
используется выездными бригадами скорой медицинской помощи, то есть
применяется
для
целей
осуществления
медицинской
организацией
деятельности в рамках оказания скорой медицинской помощи по ОМС.
Соответственно, в данном случае оплата спорного оборудования ранее
поступления денежных средств на лицевой счет медицинской организации
и его оплата за счет средств ОМС с учетом последующего восстановления
средств нормированного страхового запаса на счете ОМС не свидетельствует
о наличии правовых оснований требовать возврата денежных средств,
а также процентов по статье 395 ГК РФ.
5. Восстановление медицинской организацией средств ОМС,
использованных
не
по
целевому
назначению,
за
счет
иных
предусмотренных законом источников до составления акта проверки
территориального фонда само по себе не влечет привлечение
медицинской
организации
к
ответственности
за
нецелевое
использование таких средств.
Пример 1. Территориальным фондом в отношении медицинской
организации проведена плановая проверка использования средств ОМС за
отчетный
период,
в
ходе
которой
установлено,
что
медицинской
организацией допущено нецелевое использование средств территориального
фонда, о чем составлен соответствующий акт проверки.
Территориальным
фондом
в
адрес
медицинской
организации
выставлено требование, в соответствии с которым медицинской организации
следует возвратить средства, использованные не по целевому назначению,
в установленный срок, а также устранить причины, вследствие которых
допущено нецелевое использование средств.
Полагая, что указанный акт проверки и выставленное требование
нарушают ее права и законные интересы, медицинская организация
обратилась в суд с заявлением о признании их незаконными.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной и кассационной инстанций, требование медицинской
организации удовлетворено в связи со следующим.
12
В силу статьи 38 и пункта 1 статьи 147 Бюджетного кодекса
Российской
Федерации
принцип
адресности
и
целевого
характера
бюджетных средств означает, что бюджетные ассигнования и лимиты
бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных
средств
с
указанием
цели
их
использования;
расходы
бюджетов
государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно
на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая
законодательство
о
конкретных
видах
обязательного
социального
страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии
с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами,
законами субъектов Российской Федерации.
Согласно статье 21 Закона № 326-ФЗ средства ОМС формируются за
счет различных источников, в том числе за счет средств федерального
бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях,
установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих
доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на
ОМС, а также за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации,
передаваемых
в
бюджеты
территориальных
фондов
в
соответствии
с
законодательством
Российской
Федерации
и законодательством субъектов Российской Федерации.
Частью 5 статьи 26 Закона об ОМС предусмотрено, что расходы
бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового
обеспечения: выполнения территориальных программ ОМС; ведения дела по
ОМС страховыми медицинскими организациями; выполнения функций
органа управления территориального фонда.
На основании части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская
организация обязана возвратить средства, использованные не по целевому
назначению,
в
течение
10
рабочих
дней
со
дня
предъявления
территориальным фондом соответствующего требования.
Судами установлено, что в проверяемый период за счет средств
территориального фонда медицинской организацией были проведены
выплаты, источником финансирования которых должны были стать
собственные
средства
медицинской
организации.
Указанный
факт
медицинской организацией не оспаривался.
Вместе с тем спорные денежные средства в течение отчетного периода
(до составления оспариваемого акта и вынесения оспариваемого требования)
были восстановлены медицинской организацией на счете средств ОМС
в сумме, ранее списанной.
Суды пришли к выводу, что фактическое восстановление медицинской
организацией на счете ОМС использованных не по целевому назначению
денежных средств за счет иных предусмотренных законом источников до
составления
акта
проверки
территориального
фонда
не
влечет
13
необходимости перечисления медицинской организацией данных средств
в бюджет территориального фонда. Иное означало бы изъятие денежных
средств, принадлежащих медицинской организации, а не возврат их
в соответствующий бюджет, то есть к медицинской организации применили
бы штрафные санкции, не предусмотренные законодательством.
Суды сочли, что отказ в удовлетворении заявленных требований
повлечет фактическое получение территориальным фондом спорных
денежных средств в двойном размере, что является недопустимым.
С учетом изложенных обстоятельств суды признали оспариваемые акт
проверки и требование территориального фонда незаконными.
Пример 2. Территориальный фонд обратился в суд с заявлением
к медицинской организации о взыскании средств ОМС, использованных не
по целевому назначению.
Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций отказали
территориальному фонду в удовлетворении его требований, установив, что
в целях
устранения
выявленного
фондом
нарушения
медицинская
организация восстановила на собственном лицевом счете средства ОМС,
ранее использованные не по целевому назначению. Суды указали, что
самостоятельное восстановление медицинской организацией на лицевом
счете средств ОМС, использованных не по целевому назначению, означает
дальнейшее использование медицинской организацией восстановленных
средств
на
оплату
медицинской
помощи,
оказанной
в
рамках
территориальной программы ОМС, то есть по целевому назначению.
Верховный Суд Российской Федерации, рассматривая кассационную
жалобу территориального фонда, обратил внимание, что спорные средства
ОМС были использованы медицинской организацией не по целевому
назначению в период 2018–2020 гг., в то время как медицинская организация
восстановила эти средства на собственном счете ОМС только 27 октября
2022 г., то есть после проведения фондом проверки, выявления допущенного
медицинской организацией нарушения и составления соответствующего
акта, что свидетельствует о недобросовестности поведения медицинской
организации и влечет ее обязанность по возврату в бюджет фонда средств
ОМС, использованных не по целевому назначению.
С учетом изложенного Верховный Суд Российской Федерации отменил
принятые судебные акты нижестоящих судов.
6. Вопрос о целевом характере средств, расходуемых на оплату
труда работников, оказывающих медицинскую помощь в рамках
территориальной программы ОМС, разрешается судом с учетом
фактических обстоятельств конкретного дела.
14
Пример 1. По результатам проведенной территориальным фондом
проверки использования медицинской организацией средств ОМС в 2021–
2022 гг. выявлены неправомерно произведенные расходы за счет средств
ОМС,
в
частности
выплачена
заработная
плата
врачу-диетологу,
не оказывающему, по мнению территориального фонда, медицинскую
помощь, входящую в территориальную программу ОМС.
По итогам проверки составлен акт и вынесено представление, согласно
которому медицинской организации необходимо возвратить в доход
территориального фонда суммы нецелевых выплат.
Не
согласившись
с
указанным
представлением,
медицинская
организация обратилась в суд с заявлением о признании его незаконным.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной
и
кассационной
инстанций,
заявленное
требование
удовлетворено.
В силу положений Закона об ОМС целевым признается использование
медицинской организацией средств ОМС в соответствии с программами
ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20).
В части 7 статьи 35 Закона об ОМС предусмотрено, что структура
тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе расходы
на заработную плату и начисления на оплату труда.
Согласно пункту 192, подпункту 1 пункта 193 Правил ОМС в расчет
тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно
связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги)
и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для
обеспечения
деятельности
медицинской
организации
в
целом,
но
не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи
(медицинской услуги), в том числе затраты на оплату труда и начисления
на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное
участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 августа 2003 г. № 330 в целях реализации концепции государственной
политики в области здорового питания населения Российской Федерации
утверждены Положение о деятельности врача-диетолога и Инструкция.
Согласно пунктам 1–3 Положения о деятельности врача-диетолога на
должность
врача-диетолога
назначается
врач-специалист,
имеющий
подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности
«диетология»; врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания
и
адекватное
применение
его
во
всех
отделениях
учреждений
здравоохранения, а также руководит медицинскими сестрами диетическими,
осуществляет контроль за работой пищеблока.
Как указано в Инструкции, организация лечебного питания в лечебно-
профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного
15
процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. Ответственным
за организацию лечебного питания является врач-диетолог (абзацы первый
и пятнадцатый).
Пунктом 2 Порядка оказания медицинской помощи населению по
профилю
«диетология»,
утвержденного
приказом
Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 920н,
установлено,
что
медицинская
помощь
по
профилю
«диетология»
оказывается
в
виде:
первичной
медико-санитарной
помощи
и специализированной медицинской помощи.
В силу части 6 статьи 35 Закона об ОМС за счет средств бюджета
территориального фонда в рамках базовой программы ОМС гражданам
(застрахованным лицам) оказывается первичная медико-санитарная помощь,
включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за
исключением
санитарно-авиационной
эвакуации,
осуществляемой
воздушными
судами),
специализированная
медицинская
помощь,
в частности медицинская помощь при расстройстве питания и нарушении
обмена веществ.
На основании изложенного суды пришли к выводу, что оказание
медицинской помощи при расстройствах питания и нарушении обмена
веществ входит в сферу деятельности врача-диетолога, финансируемой за
счет средств ОМС. Медицинская организация правомерно начислила
и выплатила заработную плату врачу-диетологу как медицинскому
работнику,
непосредственно
оказывающему
медицинскую
помощь,
входящую в территориальную программу ОМС, следовательно, указанные
денежные средства использованы медицинской организацией по целевому
назначению.
Пример 2. Медицинская организация обратилась в суд с заявлением
о признании незаконным акта плановой проверки территориального фонда
в части выводов о нецелевом использовании средств ОМС, направленных на
оплату консультаций врачей-специалистов, привлеченных для оказания
медицинской помощи на основании договоров об оказании консультативных
услуг.
Удовлетворяя требования медицинской организации, суд указал
следующее.
В силу части 7 статьи 35 Закона об ОМС структура тарифа на оплату
медицинской помощи включает в себя в том числе расходы на заработную
плату
и
начисления
на
оплату
труда
работников,
принимающих
непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской
услуги).
Привлечение для консультаций врачей-специалистов, являющихся
работниками иных медицинских организаций, осуществлялось медицинской
16
организацией в соответствии с требованиями действующих обязательных
стандартов и порядков оказания медицинской помощи по конкретным
заболеваниям (в условиях отсутствия в штатном расписании медицинской
организации необходимых врачей, нехватки в конкретный период времени
штатных работников соответствующего профиля, в том числе в экстренных
случаях).
Поскольку
спорные
затраты
были
непосредственно
связаны
с оказанием медицинской организацией медицинской помощи в рамках
реализации территориальной программы ОМС, такие затраты не могут быть
признаны нецелевым расходованием средств ОМС.
Пример 3. Медицинская организация оспорила в суде акт проверки
территориального фонда в части признания нецелевым использованием
средств ОМС, выразившихся в оплате расходов на заработную плату
провизора и фармацевта.
Отказывая в удовлетворении требований медицинской организации,
суд обратил внимание на следующее.
Программой
государственных
гарантий
оказания
бесплатной
медицинской помощи на соответствующий период предусмотрено, что
тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной
программы ОМС, устанавливаются в субъекте Российской Федерации
тарифным соглашением.
Согласно территориальной программе государственных гарантий
субъекта за счет средств бюджета этого субъекта Российской Федерации
осуществляется финансирование иных услуг и мероприятий в сфере
здравоохранения. При этом услуги, связанные с фармацевтической
деятельностью, в данную программу не входят.
Функции по согласованию закупаемого ассортимента лекарственных
препаратов по номенклатуре и количеству в соответствии с утвержденными
стандартами медицинской помощи и перечнями лекарственных препаратов
отнесены к должности врача − клинического фармаколога на основании
Порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая
фармакология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 2 ноября 2012 г. № 575н (пункты 1, 6).
Исходя из изложенного финансирование услуг провизора и фармацевта
может осуществляться за счет средств бюджета субъекта Российской
Федерации. Ввиду того, что в территориальную программу субъекта услуги,
связанные с фармацевтической деятельностью, не включены, суды пришли
к выводу о том, что медицинская организация использовала средства ОМС не
по назначению.
17
Пример 4. Медицинская организация обратилась в суд с заявлением
о
признании
незаконным
акта
проверки
территориального
фонда,
в соответствии с которым фонд признал нецелевым использованием средств
ОМС выплату материальной помощи работникам.
Отказывая в удовлетворении требования медицинской организации,
суд обратил внимание на то, что сам по себе факт наличия трудовых
отношений между работодателем и его работниками не свидетельствует
о том, что все выплаты, которые начисляются работникам, представляют
собой оплату их труда.
Выплаты социального характера не входят в состав заработной платы
по смыслу статьи 129 Трудового кодекса Российской Федерации, так как
не зависят от квалификации работника, сложности, количества, качества
и условий выполняемой работы. Такая материальная помощь является
дополнительной социальной гарантией работнику, следовательно, она
не входит в структуру тарифа на оплату
медицинской помощи,
предусмотренную
частью
7
статьи
35
Закона
об
ОМС,
базовой
и территориальной программами ОМС.
В связи с изложенным суд пришел к выводу, что выплаты
материальной помощи не могли быть осуществлены за счет средств ОМС.
Пример 5. Медицинская организация, оспаривая в суде акт проверки
территориального фонда в части нецелевого использования средств ОМС на
выплаты заработной платы социальному работнику, в должностные
обязанности
которого
входит
работа
по
опеке
и
попечительству
недееспособных граждан, указывала на то, что социальный работник
непосредственно оказывает медицинскую помощь и обеспечивает условия
для ее оказания.
Отказывая в удовлетворении требований, суд сослался в том числе на
профессиональный
стандарт
«Специалист
по
социальной
работе»,
утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 18 июня 2020 г. № 351н, согласно которому
специалист по социальной работе отнесен к кодам ОКВЭД 87.10
«Деятельность по медицинскому уходу с обеспечением проживания»; 87.30
«Деятельность по уходу за престарелыми и инвалидами с обеспечением
проживания»; 87.90 «Деятельность по уходу с обеспечением проживания
прочая»; 88.10 «Предоставление социальных услуг без обеспечения
проживания престарелым и инвалидам»; 88.91 «Предоставление услуг по
дневному уходу за детьми»; 88.99 «Предоставление прочих социальных
услуг без обеспечения проживания, не включенных в другие группировки».
Таким образом, социальная помощь не относится к медицинской
помощи, ее содержанием является оказание социальной помощи отдельным
гражданам и социальным группам для предупреждения или преодоления
18
трудной жизненной ситуации посредством предоставления социальных
услуг.
С учетом того, что социальный работник не участвует в оказании
медицинской помощи, которая предоставляется застрахованным лицам
в рамках программы ОМС, начисление и выплата указанному лицу
заработной платы за счет средств ОМС является нецелевым расходованием
этих средств.
7. Расходы медицинской организации на транспортные услуги,
входящие в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, подлежат
выплате за счет средств ОМС.
В ходе проведения плановой комплексной проверки медицинской
организации по вопросу использования средств ОМС за период с 1 января
2018 г. по 31 декабря 2018 г. территориальный фонд выявил использование
медицинской организацией средств ОМС на цели, не соответствующие
условиям их получения, а именно – на оплату проезда пациентов стационара
до места оказания медицинских услуг (заместительная почечная терапия
методами гемодиализа) и обратно. Медицинской организацией в 2018 г. за
счет средств ОМС заключены и оплачены договоры на оказание услуг по
транспортировке пациентов машиной скорой медицинской помощи.
По результатам проверки территориальным фондом составлен акт,
в котором отражены выявленные нарушения и указано на необходимость
в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования вернуть средства,
использованные не по целевому назначению, в бюджет территориального
фонда, а также уплатить штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого
использования средств (часть 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
Медицинская организация, полагая, что услуги по транспортировке
пациентов машиной скорой медицинской помощи на сеансы заместительной
почечной терапии методом гемодиализа от стационара медицинской
организации до иного медицинского учреждения и обратно входят
в структуру тарифа и оплачиваются за счет ОМС, обратилась в суд
с заявлением о признании указанного требования территориального фонда
незаконным.
Удовлетворяя заявление медицинской организации, суд обратил
внимание на следующее.
В территориальной программе государственных гарантий субъекта
предусмотрено, что в случае необходимости проведения пациенту,
находящемуся на лечении в стационарных условиях, диагностических
исследований при отсутствии возможности их проведения в медицинской
19
организации, оказывающей медицинскую помощь пациенту, медицинская
организация организует транспортировку больных в другие медицинские
организации для оказания медицинской помощи соответствующего профиля
и проведения необходимых диагностических мероприятий. По медицинским
показаниям транспортировка больных осуществляется в сопровождении
медицинского персонала и на специально оборудованном транспорте
(класса А).
Судом установлено, что на балансе медицинской организации
отсутствует
автомобиль
скорой
медицинской
помощи
класса
А,
необходимый
для
транспортировки
пациентов
в
сопровождении
медицинского персонала, следовательно, медицинская организация в целях
реализации
положений
территориальной
программы
государственных
гарантий субъекта не имела иной возможности для транспортировки
пациентов, кроме как заключить соответствующий договор оказания услуг.
В силу части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату
медицинской помощи включает в себя в том числе расходы на оплату
транспортных услуг.
Аналогичная норма содержится в Правилах ОМС, согласно которой
в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской
организации в целом, выделяются затраты на приобретение транспортных
услуг (подпункт 5 пункта 195).
Таким образом, расходы медицинской организации по транспортировке
пациентов специально оборудованной машиной скорой медицинской
помощи от стационара медицинской организации до иного медицинского
учреждения и обратно, в том числе на сеансы заместительной почечной
терапии методом гемодиализа, входят в структуру тарифа и оплачиваются за
счет ОМС.
С учетом изложенного оспариваемые требования территориального
фонда не могут быть признаны законными.
8. Взимание медицинской организацией с застрахованного лица
платы за медицинскую помощь, предусмотренную территориальной
программой ОМС, является основанием для привлечения медицинской
организации к ответственности.
Медицинская организация оспорила в суде решение территориального
фонда о назначении ей наказания в виде штрафа за неоказание медицинской
помощи, выразившееся во взимании платы с застрахованного лица за
оказанную медицинскую помощь, входящую в территориальную программу
ОМС.
Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд исходил из
следующего.
20
В соответствии с территориальной программой государственных
гарантий
субъекта
стоматологическая
помощь
в
случаях
лечения
и профилактики заболеваний зубов и полости рта оказывается жителям этого
субъекта Российской Федерации бесплатно по ОМС.
Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья
граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном
объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с федеральной
программой.
В силу пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями
платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 11 мая 2023 г. № 736, при заключении договора
потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация
о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской
помощи
без
взимания
платы
в
рамках
федеральной
программы
и территориальной программы государственных гарантий.
Судом
установлено,
что
при
оказании
медицинской
услуги
застрахованному лицу медицинская организация не проинформировала его
о том, что данная услуга входит в территориальную программу
государственных гарантий субъекта и может быть оказана бесплатно.
В таких условиях оказание на платной основе медицинской услуги,
входящей
в
территориальную
программу
государственных
гарантий
субъекта,
означает
фактический
отказ
медицинской
организации
в предоставлении медицинской помощи в рамках ОМС и ограничение права
застрахованного лица на ее бесплатное получение.
С учетом изложенного суд пришел к выводу о правомерности
вынесения территориальным фондом решения о назначении медицинской
организации наказания в виде штрафа.
9.
В
случае,
когда
при
оказании
медицинских
услуг
застрахованному лицу бесплатно по ОМС данное лицо приобрело за свой
счет
лекарственные
препараты
и
(или)
медицинские
изделия,
медицинская организация не лишается права на частичную оплату
оказанных услуг из средств ОМС.
В рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая
экспертиза оказанной медицинской помощи, по результатам которой
выявлены дефекты медицинской помощи по двум случаям лечения
катаракты с имплантацией интраокулярных линз, о чем составлен
соответствующий акт.
На основании данного акта страховая медицинская организация
удержала полную стоимость оказанных медицинских услуг. Медицинская
21
организация, посчитав, что имеет право на частичную оплату этих случаев за
счет средств ОМС, обратилась с претензией в территориальный фонд.
Решением
территориального
фонда
претензия
медицинской
организации признана необоснованной.
Не согласившись с указанным решением, медицинская организация
обратилась в суд с заявлением о признании его незаконным.
Удовлетворяя заявленное требование медицинской организации, суд
обратил внимание на следующее.
Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья
граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном
объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с федеральной
программой, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг,
в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского
страхования.
Пунктом 1 части 2 статьи 20 Закона об ОМС установлено, что
медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным
лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.
Разделом III Программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период
2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской
Федерации от 28 декабря 2023 г. № 2353, предусмотрено, что гражданин
имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам,
формам и условиям ее оказания при перечисленных в этом разделе
заболеваниях и состояниях, в том числе болезни глаза и его придаточного
аппарата.
Таким
образом,
при
направлении
лечащим
врачом
пациента
в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией
интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая
расходный материал (интраокулярная линза отечественного производства),
должен быть предоставлен пациенту в рамках программы ОМС бесплатно.
Судом
установлено,
что
в
рассматриваемых
двух
случаях
застрахованные лица были направлены лечащими врачами на оказание
медицинской помощи в рамках программы ОМС для лечения катаракты
с имплантацией интраокулярной линзы отечественного производства.
Однако застрахованные лица обратились с заявлениями о приобретении ими
интраокулярных линз иностранного производства за свои средства. При этом
все иные медицинские услуги (предоперационные, проведение операции
и послеоперационные) оказаны медицинской организацией застрахованным
лицам бесплатно в рамках ОМС.
С учетом данных обстоятельств суд пришел к выводу, что
в рассматриваемом случае страховой медицинской организации следовало
оплатить оказанные медицинские услуги за исключением стоимости
22
интраокулярных
линз
иностранного
производства,
в
связи
с
чем
удовлетворил требование медицинской организации и признал решение
территориального фонда незаконным.
10. Описки и иные ошибки технического характера, допущенные
медицинской организацией при ведении учетно-отчетной документации,
не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат
на оказание медицинской помощи надлежащего качества.
Медицинской организацией в территориальный фонд направлен счет
на оплату оказанной медицинской помощи по направлению врача в рамках
территориальной программы ОМС.
На основании представленного медицинской организацией счета
территориальным фондом проведена медико-экономическая экспертиза, по
результатам которой медицинской организации отказано в возмещении
затрат на оказание медицинской помощи ввиду выявления несоответствия
данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе
некорректного (неполного) отражения в реестре счета сведений медицинской
документации.
Полагая
заключение
территориального
фонда
незаконным
и нарушающим ее права и законные интересы, медицинская организация
обратилась в суд с заявлением о признании соответствующего заключения
незаконным и об обязании территориального фонда осуществить выплату по
представленному счету.
Решением суда первой инстанции в удовлетворении заявленного
требования отказано.
Судом апелляционной инстанций, оставленным без изменения судом
кассационной инстанции, решение суда отменено, требования медицинской
организации удовлетворены ввиду следующего.
На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 45 Порядка
проведения контроля территориальный фонд вправе осуществлять контроль
за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи,
проводить
медико-экономический
контроль,
медико-
экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том
числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС
страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Пункт 17 Порядка проведения контроля регламентирует действия,
совершаемые при проведении медико-экономической экспертизы, и не может
применяться
или
толковаться
вне
взаимосвязи
с
целями
медико-
экономической экспертизы, предусмотренными законом. Значение имеет,
установлено ли в результате оценки по критериям организации и проведения
23
контроля, предусмотренным данной нормой, нарушение объема или сроков
медицинской помощи.
Следовательно, допущенные медицинской организацией нарушения, за
которые предусмотрена возможность применения к ней штрафа, не могут
носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием,
несвоевременным
оказанием
либо
оказанием
медицинской
помощи
ненадлежащего качества.
При проведении медико-экономической экспертизы нарушений сроков
и объема оказания медицинской организацией медицинской помощи не
выявлено. При этом вмененное медицинской организации нарушение
состояло в некорректном отражении в реестре счета сведений медицинской
документации (сведения о номере медицинской карты стационарного
больного содержались в разделе «сведения о случае», а не в разделе «счет»).
Судами установлено, что территориальный фонд при проведении
медико-экономической экспертизы, не установив факта несоответствия
объема
оказанной
медицинской
организацией
медицинской помощи
сведениям, указанным в счете на оплату, вопреки требованиям Порядка
проведения контроля, вышел за пределы проведения медико-экономической
экспертизы, необоснованно применил санкцию в виде 100 процентной
неоплаты счетов и отказал медицинской организации в возмещении
понесенных расходов за надлежащим образом оказанную медицинскую
помощь.
Принимая
во
внимание
отсутствие
доказательств
неоказания
медицинской организацией медицинских услуг по проверенным случаям
медицинской помощи, нарушения сроков и объема оказанной медицинской
помощи, суды пришли к выводу, что медицинская организация допустила
нарушения
в
результате
ненадлежащего
ведения
учетно-отчетной
документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической),
а не медицинской деятельности.
Некорректное отражение в реестре счета сведений медицинской
документации не может являться основанием для применения финансовых
санкций (неоплаты) по пункту 2.16.3 (некорректное (неполное) отражение
в реестре счета сведений медицинской документации) Перечня оснований
для отказа в оплате медицинской помощи, поскольку такой формальный
подход влечет нарушение прав и законных интересов медицинской
организации,
оказавшей
надлежащую
медицинскую
помощь
в установленные сроки и в необходимом объеме.
С учетом изложенного суды пришли к обоснованному выводу об
отсутствии у территориального фонда правовых оснований для отказа
в оплате оказанной медицинской организацией медицинской помощи.
24
11.
Издержки,
связанные
с
исполнением
судебных
актов
о возмещении использованных не по целевому назначению средств
ОМС, не входят в структуру тарифа ОМС и подлежат возврату
в территориальный фонд.
Территориальным фондом в отношении медицинской организации
проведена проверка использования средств ОМС за период с 1 января 2019 г.
по 31 декабря 2020 г., по результатам которой установлено использование
медицинской организацией средств ОМС не по целевому назначению, о чем
составлен акт проверки.
Основанием для указанного вывода фонда явился установленный
в ходе проверки факт списания средств отделом судебных приставов
субъекта Российской Федерации на основании инкассового поручения со
счета медицинской организации, открытого в том числе для учета операций
со средствами ОМС, в погашение задолженности по исполнительному листу,
выданному на исполнение решением арбитражного суда по другому делу
о взыскании с медицинской организации в пользу фонда средств ОМС,
использованных не по целевому назначению в предыдущий период.
Не согласившись с актом проверки фонда, медицинская организация
оспорила его в судебном порядке.
Суды отказали в удовлетворении заявленного требования с учетом
следующего.
Медицинские организации в силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона
№ 326-ФЗ обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную
медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.
Пунктом 192 Правил ОМС установлено, что в расчет тарифов
включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные
с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые
в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения
деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые
непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской
услуги).
Соответственно,
расходы
по
исполнению
судебных
актов
о
возмещении
средств
ОМС,
ранее
использованных
медицинской
организацией не по целевому назначению, не входят в состав тарифа на
оплату медицинской помощи, так как данный вид расходов не связан
с оказанием медицинской помощи, а является мерой ответственности в виде
принуждения к возмещению сумм, использованных не по целевому
назначению.
Доказательств,
свидетельствующих
о
наличии
объективных
обстоятельств, затрудняющих своевременное исполнение медицинской
организацией решения суда, а также о принятии заявителем достаточных мер
25
по изысканию денежных средств, необходимых для исполнения судебного
акта, им не представлено.
Кроме того, суды указали, что после возбуждения исполнительного
производства медицинской организацией не были предприняты меры
к предотвращению нецелевого использования денежных средств, в частности
путем восстановления средств ОМС из иных предусмотренных законом
источников.
С учетом изложенного правовых оснований для удовлетворения
заявленных требований медицинской организации не имеется.
II. Споры, возникающие между Комиссией по разработке
территориальной программы ОМС и медицинскими организациями
12. Несоответствие решения Комиссии о перераспределении или
об
отказе
в
перераспределении
объемов
медицинской
помощи
критериям, установленным законодательством об ОМС, является
основанием для признания его незаконным.
Медицинская
организация
обратилась
в
суд
с
заявлением
о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной
программы ОМС об отказе в перераспределении ей объемов медицинской
помощи в условиях дневного стационара на 2021 г.
Удовлетворяя требование медицинской организации, суд отметил
следующее.
Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской
помощи, установленные в соответствии с территориальной программой
ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной
программы ОМС между медицинскими организациями исходя из количества,
пола
и
возраста
застрахованных
лиц,
количества
прикрепленных
застрахованных
лиц
к
медицинским
организациям,
оказывающим
медицинскую
помощь
в
амбулаторных
условиях,
потребности
застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов
финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской
помощи, установленных территориальной программой ОМС (часть 10
статьи 36 Закона № 326-ФЗ).
Суд установил, что в увеличении объемов медицинской помощи
отказано в виду того, что по дневному стационару из запланированного на
26
год 2071 случая к оплате предъявлено 1727 случаев, из которых оплачены
только 413 случаев.
Таким образом, объем выполнения медицинской организацией
медицинской помощи за I полугодие 2021 г. рассчитан Комиссией исходя
из оплаченных случаев.
Вместе с тем такой расчет является неверным, поскольку фактически
выполненный объем медицинской помощи составляет 1727 случаев.
Хотя конкретная формула расчета объемов медицинской помощи,
включаемых
в
территориальную
программу
ОМС,
законодательно
не определена, распределение объемов предоставления медицинской помощи
между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией по
разработке
территориальной
программы
ОМС
не
произвольно,
а в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение
о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема
медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами
сбалансированности
распределения
медицинской
помощи
между
медицинскими
организациями
региона
в
пределах
установленных
территориальной программой ОМС объемов предоставления медицинской
помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской
организации.
Критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение
объемов медицинской помощи между медицинскими организациями,
перечислены в пункте 11 Положения о деятельности Комиссии и являются
обязательными для исполнения.
Вместе с тем, оценивая заявку медицинской организации по
увеличению объема медицинской помощи, Комиссия по разработке
территориальной
программы
ОМС
не
учла
указанные
положения:
не произвела расчет соотношения оказанных объемов предоставления
медицинской
помощи
и
оплаченных
страховыми
медицинскими
организациями каждой медицинской организации (подпункт 4 пункта 11),
не проверила количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинской
организации (подпункт 1 пункта 11), не проверила наличие ресурсного, в том
числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления
медицинской помощи (подпункт 6 пункта 11).
Комиссия сделала вывод о выполнении объема предоставления
медицинской помощи исходя лишь из оплаченных 413 случаев, не учитывая
при
этом
фактически
выполненный
объем
медицинской
помощи
(1727 случаев). Иных обоснований при отказе в перераспределении объемов
медицинской помощи в решении не содержалось.
Таким образом, в данном случае решение об отказе медицинской
организации в перераспределении объемов медицинской помощи в условиях
дневного стационара на 2021 г. принято Комиссией без учета критериев,
27
установленных Положением о деятельности Комиссии, и, следовательно,
являлось незаконным.
13. Непринятие Комиссией итогового решения по заявлению
медицинской организации о перераспределении выделенных объемов
медицинской помощи признается судом незаконным бездействием.
Медицинская организация направила в Комиссию по разработке
территориальной программы ОМС заявку на внесение изменений в плановые
объемы медицинской помощи на 2021 г. (перераспределение плановых
объемов медицинской помощи между периодами (месяц, квартал)).
По результатам рассмотрения заявки Комиссия приняла решение
о вынесении ее на рассмотрение после получения результатов мониторинга
выполнения
объемов
медицинской
помощи
в
рамках
реализации
территориальной программы ОМС за I полугодие 2021 г.
Впоследствии медицинская организация по требованию Комиссии по
разработке территориальной программы ОМС неоднократно направляла в ее
адрес необходимые для рассмотрения заявки, пояснения и документы,
однако окончательного решения по ней Комиссия так и не приняла.
Оценив указанные обстоятельства хода рассмотрения заявки как
бездействие, нарушающее право на результативное обращение к Комиссии за
корректировкой объема медицинской помощи, медицинская организация
обратилась в суд с заявлением о признании бездействия Комиссии
незаконным.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной
и
кассационной
инстанций,
требования
заявителя
удовлетворены,
оспариваемое
бездействие
Комиссии
по
разработке
территориальной программы ОМС признано незаконным, на Комиссию
возложена
обязанность
повторно
рассмотреть
заявку
медицинской
организации в установленный срок. При этом суды исходили из следующего.
Согласно Положению о деятельности Комиссии она распределяет
на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и
финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими
организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской
деятельности на территории Российской Федерации (за исключением
медицинских
организаций,
находящихся
за
пределами
Российской
Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах
и
на
основе
установленных
территориальной программой
объемов
предоставления медицинской помощи до 1 января года, на который
осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до
28
трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
ОМС в году, на который формируется территориальная программа ОМС)
(подпункт 3 пункта 4).
Порядок распределения и корректировки объемов медицинской
помощи, обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены
в пунктах 8, 9 Положения о деятельности Комиссии.
Указанные
положения
свидетельствуют
о
праве
медицинской
организации как участника ОМС при необходимости подать заявку
в Комиссию на перераспределение объемов медицинской помощи.
Корреспондирующей указанному праву является обязанность Комиссии
принять по такой заявке соответствующее решение. При этом Комиссия
должна привести обоснование решения. Положение о деятельности
Комиссии не допускает принятия Комиссией произвольного решения, не
обеспечивающего права заинтересованного лица на получение информации
о фактических и юридических основаниях его принятия.
Судами установлено, что заявка медицинской организации была
предметом
обсуждения
рабочей
группы
Комиссии
по
разработке
территориальной программы ОМС, по ней имело место промежуточное
решение
Комиссии
об
отложении
рассмотрения
обращения
до получения результатов мониторинга за первое полугодие 2021 г.,
о запросе у заявителя дополнительной информации, о получении заключения
внештатного специалиста по заявке о необходимости выделения объемов
медицинской помощи. Однако сведений о том, что после устранения
обстоятельств, послуживших основанием для принятия промежуточного
решения, Комиссия рассмотрела обращение медицинской организации
и приняла по нему соответствующее итоговое решение, в материалах дела не
содержится.
Действующее
законодательство
не
препятствует
Комиссии
по разработке территориальной программы ОМС в случае поступления
заявки на перераспределение объемов медицинской помощи принимать меры
к выяснению необходимых для принятия решения обстоятельств. Вместе
с
тем
такая
корректировка
затрагивает
не
только
интересы
профессиональных участников ОМС, но и интересы застрахованных лиц, что
обусловливает потребность в оперативном рассмотрении таких вопросов.
В данном случае Комиссия, воспользовавшись полномочием на
выяснение дополнительных обстоятельств, в итоге решение по заявке не
приняла, фактически уклонившись от его принятия.
Таким образом, суды обоснованно согласились с доводами заявителя
о бездействии Комиссии по разработке территориальной программы ОМС
и признали его незаконным.
29
14. Для выделения дополнительных объемов медицинской помощи
медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС,
необходимо представить доказательства обоснованности и законности
запрашиваемых объемов.
Медицинская организация обратилась в Комиссию по разработке
территориальной
программы
ОМС
с
заявлением
о
выделении
дополнительных
объемов
стоматологической
помощи
на
текущий
календарный год, однако получила отказ.
Полагая, что указанное решение Комиссии нарушает права и интересы
медицинской организации в сфере предпринимательской деятельности
и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения
денежных средств на оплату фактически уже оказанных медицинской
организацией
в
рамках
территориальной
программы
ОМС
стоматологических услуг, медицинская организация обратилась в суд
с заявлением о признании его незаконным.
Решением
суда
первой
инстанции,
заявленные
требования
удовлетворены.
Судом апелляционной инстанции, оставленным без изменения судом
кассационной инстанции, решение суда отменено, в удовлетворении
требования медицинской организации отказано ввиду следующего.
Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские
организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую
помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами
на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных
указанным законом.
При этом объемы предоставления и финансового обеспечения
медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной
программой
ОМС,
распределяются
решением
Комиссии
между
медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста
застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц
к медицинским
организациям,
оказывающим
медицинскую
помощь
в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской
помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема
предоставления медицинской помощи, установленных территориальной
программой ОМС (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).
Судами установлено, что распределение объемов медицинской помощи
между медицинскими организациями субъекта Российской Федерации
осуществлялось Комиссией с учетом критериев, установленных в пункте 11
Положения о деятельности Комиссии, а также исходя из потребности
застрахованных лиц в стоматологических услугах, фактически выполненных
30
объемов медицинской помощи за предыдущий период и с учетом данных
медицинской статистики.
Вместе
с
тем
представленные
медицинской
организацией
в обоснование своих требований документы содержали недостоверные
и противоречивые сведения относительно расходования денежных средств
ОМС. При этом документов, подтверждающих повышение заболеваемости,
увеличение
тарифов
на
оплату
медицинской
помощи,
количества
застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту,
медицинской организацией не представлено.
Приведенные
обстоятельства
свидетельствовали
о
том,
что
медицинской организацией не доказана обоснованность требований об
увеличении объемов медицинской помощи. Само по себе несогласие
заявителя с утвержденными объемами не свидетельствует о том, что
принятым
Комиссией
решением
нарушены
нормы
законодательства
Российской Федерации.
С учетом изложенного основания для удовлетворения требований
медицинской организации отсутствовали.
III. Споры, возникающие между страховыми медицинскими
организациями и медицинскими организациями, оказывающими
медицинскую помощь
15. Страховая медицинская организация не наделена правом по
корректировке
(перераспределению)
объемов
предоставления
медицинской помощи, предусмотренных для медицинской организации,
и не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской
помощи, установленных решением Комиссии.
В рамках исполнения договора на оказание и оплату услуг
медицинской помощи по ОМС медицинская организация предъявила
страховой медицинской организации счета на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам по ОМС.
По
результатам
проведенного
медико-экономического
контроля
данных счетов страховой медицинской организацией принято решение об
оплате указанных счетов не в полном объеме в связи с предъявлением
к
оплате
медицинской
помощи
сверх
распределенного
объема
предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии
по разработке территориальной программы ОМС.
31
Не согласившись с указанным решением страховой медицинской
организации, медицинская организация обратилась в суд с заявлением
о взыскании задолженности по договору.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной
и
кассационной
инстанций,
заявленное
требование
удовлетворено.
Верховный Суд Российской Федерации отменил принятые судебные
акты и отказал медицинской организации в удовлетворении ее требования
в связи со следующим.
В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата
медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на
оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по
тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов,
сроков,
качества
и
условий
предоставления
медицинской
помощи
и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС,
установленным
Правилами
ОМС,
на
основании
представленных
медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской
помощи.
Согласно пункту 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи
застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов предоставления
медицинской помощи, установленных решением Комиссии, и в соответствии
с договором на оказание и оплату медицинской помощи.
Исходя из содержания приведенных норм оплата медицинской
помощи,
оказанной
застрахованному
лицу,
за
пределами
объемов
предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии,
не предусмотрена.
Таким образом, и Закон об ОМС, и принятые во исполнение его
требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской
помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации
полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления
медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной
медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские
организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких
объемов медицинскую помощь.
На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39
Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества
и
условий
предоставления
медицинской
помощи
в
медицинских
организациях
относится
к
обязанностям
страховой
медицинской
организации.
По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения
медико-экономического
контроля,
медико-экономической
экспертизы,
экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40).
32
При медико-экономическом контроле проводится контроль всех
случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях в том числе
проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной
программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС, а также в целях установления отсутствия превышения
медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных
решением Комиссии (пункт 11 Порядка проведения контроля).
Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате
медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) согласно
подпункту 1 пункта 75 Порядка проведения контроля являются неоплата или
уменьшение оплаты медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате
медицинской помощи предъявление к оплате случаев оказания медицинской
помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской
помощи, установленного решением Комиссии, является основанием для
отказа в оплате медицинской помощи.
Как следует из материалов дела, отказ страховой медицинской
организации в оплате оказанной медицинской помощи в полном объеме
произведен
по
результатам
медико-экономического
контроля
и
по
указанному правовому основанию.
Кроме
того,
принятие
решений
по
распределению
объемов
предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке,
распределению финансовых средств между страховыми медицинскими
организациями
и
между
медицинскими
организациями
относится
к полномочиям Комиссии.
Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований
медицинской организации о взыскании задолженности по договору не
имелось.
16. По общему правилу в оплате медицинской помощи сверх
распределенного объема ее предоставления, предусмотренного решением
Комиссии, может быть отказано, если в установленном порядке объем
медицинской помощи перераспределен не был.
Между
медицинской
организацией
и
страховой
медицинской
организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи
по ОМС, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать
медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной
программы ОМС, а страховая организация – оплатить медицинскую помощь,
оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
33
С марта по июль 2019 г. медицинская организация оказала
медицинскую помощь сверх установленных объемов в связи с возросшей
потребностью проведения диагностики застрахованных лиц.
Медицинская
организация
направила
страховой
медицинской
организации дополнительные счета и реестры счетов за указанные
медицинские услуги, которые были возвращены по причине превышения
объемов медицинской помощи и нарушения сроков предоставления счетов.
Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о взыскании
денежных средств в счет оплаты медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам.
Решением
суда
первой
инстанции
требования
медицинской
организации удовлетворены.
Судом апелляционной инстанции решение суда первой инстанции
отменено, в удовлетворении заявления отказано.
Суд кассационной инстанции не согласился с выводами суда
апелляционной инстанции и оставил в силе решение суда первой инстанции.
Верховный Суд Российской Федерации поддержал подход суда
апелляционной инстанции, обратив внимание на следующее.
На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления
нарушений
договорных
обязательств
территориальный
фонд
при
возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату
медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений
или неисполненных договорных обязательств.
Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов,
сроков,
качества
и
условий
предоставления
медицинской
помощи
медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены
программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи
по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках
базовой программы ОМС, проводится в соответствии с утвержденным
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядком
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения,
его продолжительность, периодичность.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской
помощи
осуществляется
путем
проведения
медико-
экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы
качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).
К нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов
и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской
помощи
(уменьшения
оплаты
медицинской
помощи),
относится
предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема
34
предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии
(пункт 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи).
Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской
помощи,
оказанной
застрахованному
лицу,
должны
представляться
медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем
порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим
законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для
обоснованной
корректировки
распределенного
Комиссией
объема
медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по
договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами
этого договора.
Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением
объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на
спорную
сумму
не
прошли
контроль
в
территориальном
фонде,
а
медицинская
организация
не
обращалась
с
предложением
о перераспределении объемов медицинской помощи, то у медицинской
организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской
организации спорной суммы.
17.
Медицинская
организация
может
получить
оплату
за
оказанные медицинские услуги сверх установленных объемов ее
предоставления по ОМС в случае оказания таких услуг в экстренной
форме.
Пример 1. Медицинская организация обратилась в суд с требованием
о взыскании со страховой медицинской организации денежных средств
в счет оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренной форме.
К участию в деле в качестве лица, не заявляющего самостоятельные
требования,
привлечена
Комиссия
по
разработке
территориальной
программы ОМС.
Медицинская
организация
полагала,
что
поскольку
оказанная
медицинская помощь (диагноз – острый тонзиллит) является экстренной, при
которой невозможно перенаправить пациента в другие медицинские
организации либо установить очередность, а отказ в ее оказании не
допускается, то оказанная помощь даже при превышении объемов
финансового обеспечения подлежит оплате.
Удовлетворяя заявленные требования, суд исходил из следующего.
Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что оплата медицинской
помощи застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов
предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии,
и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи.
35
Согласно пункту 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате
медицинской помощи предъявление к оплате случаев оказания медицинской
помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской
помощи,
установленного
решением
Комиссии,
является
основанием
для отказа в оплате медицинской помощи.
Формами оказания медицинской помощи являются: экстренная,
неотложная и плановая (часть 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья
граждан).
В силу пункта 1 части 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья
граждан экстренной является помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях,
состояниях,
обострении
хронических
заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента.
Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской
организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно
и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (часть 2 статьи 11 Закона
об основах охраны здоровья граждан).
Таким образом, медицинская помощь по ОМС может оказываться
медицинской организацией как в момент обращения (безотлагательно), так
и в плановом порядке (по очереди).
Согласно Стандарту специализированной медицинской помощи при
остром
тонзиллите,
утвержденному
приказом
Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1505н2,
формой оказания медицинской помощи пациентам с таким диагнозом
является экстренная форма.
Приведенные
нормы
свидетельствуют
о
том,
что
оказанная
медицинской организацией медицинская помощь не могла быть отложена
(оказана в порядке очередности), перенесена на другой период (месяц)
в пределах доведенных объемов в соответствии с решением Комиссии, так
как не являлась плановой.
Оказание медицинской помощи с превышением выделенных лимитов
по ОМС в данном случае было для медицинской организации вынужденным,
а потому оно не может влечь последствий, предусмотренных пунктом 1.6.2
Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
Кроме того, судом установлено, что медицинская организация
обращалась в Комиссию с заявлением на увеличение объемов медицинской
помощи по профилю «оториноларингология», мотивировав ее тем, что она
включена в перечень медицинских организаций, оказывающих экстренную
специализированную
медицинскую
помощь
пациентам
с
острым
тонзиллитом. Однако Комиссия ошибочно спрогнозировала отсутствие
2 В редакции, действовавшей на день возникновения спорных правоотношений.
36
оснований для увеличения объемов медицинской помощи в отношении
медицинской организации.
Таким
образом,
медицинская
организация,
анализируя
складывающуюся динамику оказания медицинской помощи по профилю
«оториноларингология», своевременно предпринимала меры к увеличению
предоставленных
ей
объемов
оказания
медицинской
помощи,
распределяемых Комиссией, то есть действовала добросовестно.
При этом само по себе необжалование со стороны медицинской
организации отказного решения Комиссии не препятствует ей реализовать
право на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь, поскольку
в данном случае медицинская помощь оказывалась в экстренной форме,
отказ в предоставлении которой не допускается.
С
учетом
изложенного
требования
медицинской
организации
подлежали удовлетворению.
Пример 2. Медицинская организация обратилась в суд с заявлением
о взыскании со страховой медицинской организации денежных средств
в счет оплаты медицинской помощи, оказанной сверх объема ее
предоставления.
Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд исходил из
того, что медицинская помощь оказана в плановой форме, доказательств
оказания медицинской помощи в экстренной форме не представлено,
медицинская организация не обращалась с заявлением в Комиссию на
увеличение объемов медицинской помощи.
Плановая медицинская помощь оказывается при заболеваниях,
отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (пункт 3 части
4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан). Плановая
медицинская помощь оказывается в порядке очередности, что соответствует
федеральной программе и не является отказом в оказании медицинской
помощи.
Согласно пункту 1 части 2 статьи 79 Закона об основах охраны
здоровья граждан, медицинская организация, участвующая в реализации
федеральной программы, обязана предоставлять пациентам информацию
о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи
в соответствии с федеральной программой.
Таким образом, в отсутствие объемов финансового обеспечения
оказания гражданам медицинской помощи (конкретных медицинских услуг)
по
программе
ОМС
медицинская
организация
была
обязана
проинформировать
граждан
о
возможности
получения
необходимой
медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих
аналогичную помощь в рамках ОМС.
37
С учетом изложенного страховая медицинская организация правомерно
отказала медицинской организации в оплате счетов медицинской помощи,
оказанной сверх объема ее предоставления.
18. Превышение медицинской организацией в отдельном месяце
объемов медицинской помощи не исключает оплату оказанных
медицинских
услуг
при
соблюдении
ею
годовых
лимитов
финансирования, установленных территориальной программой ОМС
и распределенных Комиссией между медицинскими организациями.
Между
медицинской
организацией
и
страховой
медицинской
организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи
по ОМС.
За оказанные в период с февраля по декабрь 2018 г. услуги
медицинская организация предъявляла страховой медицинской организации
реестры и счета.
Каждый
месяц
страховая
медицинская организация
проводила
контроль счетов: часть страховых случаев не принимала и не оплачивала
со ссылкой на превышение плановых объемов в отдельных месяцах, но не за
год.
Ссылаясь на истечение сроков, установленных договором для оплаты
оказанных медицинских услуг, на неисполнение страховой медицинской
организацией обязательств по оплате, медицинская организация обратилась
в суд с заявлением о взыскании со страховой медицинской организации
соответствующей суммы задолженности.
Суд первой инстанции пришел к выводу, что медицинская организация
оказывала медицинскую помощь за пределами установленных лимитов,
и в удовлетворении требования отказал.
Суд
апелляционной
инстанции,
с
которым
согласился
суд
кассационной инстанции, отменил решение суда первой инстанции,
требование
медицинской
организации
о
взыскании
задолженности
удовлетворил, поскольку годовой лимит финансирования медико-санитарной
части в данном случае не превышен, соответственно, отказ страховой
медицинской организации оплатить стоимость оказанных медицинской
организацией медицинских услуг в пределах установленных для нее годовых
объемов является неправомерным.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи
по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных
38
медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской
помощи (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).
Объем предоставления медицинской помощи является условием
договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Счета
и
реестры
счетов
на
оплату
медицинской
помощи,
оказанной
застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией
к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов
предоставления медицинской помощи.
С учетом положений пункта 130 Правил ОМС страховая медицинская
организация
должна
ежемесячно
оплачивать
медицинскую
помощь,
оказанную медицинской организацией, а при превышении планового
месячного
объема,
уменьшать
сумму
финансирования
медицинской
организации на следующий месяц, но в пределах годового объема
финансовых
средств,
установленного
решением
Комиссии
на
соответствующий год.
Таким образом, само по себе превышение медицинской организацией
в отдельном месяце объемов оказанной медицинской помощи при
соблюдении
годовых
лимитов
финансирования,
установленных
территориальной
программой
ОМС
и
распределенных
Комиссией
по разработке территориальной программы ОМС между медицинскими
организациями, не может служить основанием для отказа в оплате оказанных
медицинских услуг.
19. Основанием для взыскания с медицинской организации
денежных средств (аванса), полученных по договору на оказание
и оплату медицинской помощи по ОМС, является невыполнение
объемов медицинской помощи.
Пример 1. В декабре 2021 г. между территориальным фондом,
страховой
медицинской
организацией
и
медицинской
организацией
заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на
2022 г.
На оплату указанной медицинской помощи страховой медицинской
организацией в адрес медицинской организации направлены целевые
средства, в том числе в виде авансирования. Часть аванса направлена
в качестве средств опережающего авансирования.
По окончании 2022 г.
выявлена задолженность медицинской
организации по средствам авансирования медицинской помощи, не
обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи
с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи.
39
Направленная
в
адрес
медицинской
организации
претензия
с требованием возврата целевых денежных средств (аванса) осталась без
удовлетворения, что послужило основанием для обращения страховой
медицинской организации в суд с соответствующим заявлением.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной
и
кассационной
инстанций,
требование
страховой
медицинской организации удовлетворено.
Согласно положениям пункта 130 Правил ОМС в случае превышения
в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской
организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату
медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные
средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы
текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую
медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой
медицинской организацией уменьшается сумма аванса (окончательного
расчета),
представляемого
страховой
медицинской
организацией
в следующие периоды, и указанные средства учитываются страховой
медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной
медицинской организацией в следующем периоде.
Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по
ОМС предусмотрено, что при расторжении (прекращении) договора стороны
производят окончательный расчет в течение двадцати рабочих дней со дня
прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную
дебиторскую
и
кредиторскую
задолженность,
о
чем
составляют
соответствующий акт.
Согласно абзацу первому статьи 309 ГК РФ обязательства должны
исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства
и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от
исполнения обязательства, одностороннее изменение его условий не
допускаются,
за
исключением
случаев,
предусмотренных
законом
(пункт 1 статьи 310 ГК РФ).
Суды установили, что расчеты между страховой медицинской
организацией и медицинской организацией за 2022 г. не завершены по
причине неисполнения медицинской организацией своих обязательств.
У
медицинской
организации
имеется
задолженность
по
средствам
авансирования медицинской помощи, не обеспеченным выставленными
счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи. Заявленная
страховой медицинской организацией сумма задолженности подтверждается
подписанным сторонами актом сверки за 2022 г. В то же время доказательств
40
использования всех денежных средств (аванса) по целевому назначению
медицинской организацией не представлено.
Таким образом, основанием для взыскания с медицинской организации
денежных средств (аванса), полученных по договору на оказание и оплату
медицинской
помощи
по
ОМС,
является
невыполнение
объемов
медицинской помощи, подтвержденное счетами на их оплату, что
свидетельствует о доказанности заявленных страховой медицинской
организацией требований.
Пример 2. Не использованные за отчетный период медицинской
организацией денежные средства ОМС были квалифицированы судом как
неосновательное обогащение.
Страховая медицинская организация обратилась в суд с заявлением
о взыскании с медицинской организации не израсходованных в течение
отчетного периода денежных средств ОМС.
Удовлетворяя заявленное требование, суд исходил из следующего.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
медицинская
организация
обязуется
оказать
медицинскую
помощь
застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС,
а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную
медицинскую помощь (пункт 1 части 2, часть 21 статьи 39 Закона об ОМС).
Согласно пункту 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без
установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований
приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица
(потерпевшего),
обязано
возвратить
последнему
неосновательно
приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение),
за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ.
Пунктом 2 этой же статьи предусмотрено, что обязанность возвратить
неосновательное обогащение возникает независимо от того, явилось ли
неосновательное
обогащение
результатом
поведения
приобретателя
имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их
воли.
В силу подпункта 4 статьи 1109 ГК РФ не подлежат возврату в качестве
неосновательного обогащения денежные суммы и иное имущество,
предоставленные во исполнение несуществующего обязательства, если
приобретатель докажет, что лицо, требующее возврата имущества, знало
об отсутствии обязательства либо предоставило имущество в целях
благотворительности.
Поскольку
медицинская
организация
доказательств
оказания
медицинских услуг на спорную сумму не представила, указанная сумма
подлежит возврату в качестве неосновательного обогащения.
41
IV. Споры, возникающие между страховыми медицинскими
организациями и территориальным фондом
20. У территориального фонда отсутствуют основания для
предоставления
страховой
медицинской
организации
средств
из нормированного страхового запаса сверх установленного объема
средств на оплату медицинской помощи для данной страховой
медицинской
организации
в
случае
необоснованности
объема
дополнительно запрашиваемых средств.
Пример 1. В рамках договора о финансовом обеспечении ОМС,
заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской
организацией, последняя обратилась в территориальный фонд за выделением
дополнительных средств из нормированного страхового запаса для оплаты
медицинской помощи по ОМС.
Отказ
территориального
фонда
в
удовлетворении
указанного
требования послужил основанием для обращения страховой медицинской
организации в суд с заявлением о признании решения территориального
фонда незаконным.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами
апелляционной и кассационной инстанций, в удовлетворении заявления
отказано.
В случае превышения установленного в соответствии с Законом об
ОМС для страховой медицинской организации объема средств на оплату
медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением
тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц
и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд
принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении
страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской
помощи средств из нормированного страхового запаса территориального
фонда (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС).
Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой
медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх
установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной
страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса
территориального
фонда
рассматривается
территориальным
фондом
одновременно
с
отчетом
страховой
медицинской
организации
об
использовании целевых средств.
Решение о предоставлении средств из нормированного страхового
запаса территориального фонда принимается территориальным фондом
после проведения проверки в целях установления причин недостатка
целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения
42
проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой
медиц