Раздел decree
Статья None. ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКВА _____________ (форма) Заявитель __________________________________________________________________ (наименование; почтовый адрес, адрес электронной почты) Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата ___________________________________________________________________________ (наименование; адрес электронной почты) Сведения о регистрации держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата в качестве налогоплательщика, сведения о регистрации производителя лекарственного препарата для медицинского применения в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) ___________________________________________________________________________ Сведения о регистрации производителя лекарственного препарата для медицинского применения в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ №п/п Стадия производства Производитель (наименование) Адрес Страна №п/п Номер регистрационного удостоверения Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование* Торговое наименование Лекарственная форма, дозировка, комплектность** Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку**без налога на добавленную стоимость (рублей) Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку Код по анатомо- терапевтическо- химической классификации Код ТН ВЭД ЕАЭС 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ________________________________ (ф.и.о.) ____________________________ (должность) ___________________________ (подпись) ___________________________________ Адрес электронной почты __________________________________ _____________ (форма) Заявитель___________________________________________________________________ (наименование; почтовый адрес, адрес электронной почты) Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата ___________________________________________________________________________ (наименование; адрес электронной почты) Сведения о регистрации держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата в качестве налогоплательщика, сведения о регистрации производителя лекарственного препарата для медицинского применения в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) ___________________________________________________________________________ Сведения о регистрации производителя лекарственного препарата для медицинского применения в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ №п/п Стадия производства Производитель (наименование) Адрес Страна №п/п Номер регистрационного удостоверения Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование* Торговое наименование Лекарственная форма, дозировка, комплектность** Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку**без налога на добавленную стоимость (рублей) Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку Код по анатомо- терапевтическо- химической классификации Код ТН ВЭД ЕАЭС 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Уполномоченное лицо _______________________________ (ф.и.о.) _____________________________ (должность) ____________________________ (подпись) Контактные телефоны ________________________________________ Адрес электронной почты _______________________________ _____________ (форма) Заявитель __________________________________________________________________ (наименование; почтовый адрес, адрес электронной почты) Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата ___________________________________________________________________________ (наименование; адрес электронной почты) Сведения о регистрации держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о регистрации производителя лекарственного препарата для медицинского применения в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ №п/п Стадия производства Производитель (наименование) Адрес Страна №п/п Номер регистрационного удостоверения Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование* Торговое наименование Лекарственная форма, дозировка, комплектность** Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку**без НДС (рублей) Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку Код АТХ Код ТН ВЭД ЕАЭС 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Уполномоченное лицо ______________________________ (ф.и.о.) ____________________________ (должность) ____________________________ (подпись) Контактные телефоны ________________________________________ Адрес электронной почты ________________________________ I. Общие положения II. Расчет предельной отпускной цены на референтный лекарственный препарат при ее государственной регистрации III. Расчет предельной отпускной цены на воспроизведенный, биоаналоговый (биоподобный) лекарственный препарат при ее государственной регистрации IV. Расчет средневзвешенной фактической отпускной цены производителя государств - членов Евразийского экономического союза и иностранного производителя, осуществляющего первичную и (или) вторичную упаковку лекарственного препарата в Российской Федерации, на лекарственный препарат , V. Расчет рентабельности для лекарственного препарата производителя государств - членов Евразийского экономического союза при перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат , , VI. Расчет средневзвешенной фактической цены ввоза лекарственного препарата иностранного производителя в Российскую Федерацию , VII. Расчет минимальной цены производителя на лекарственный препарат в иностранных государствах, указанных в приложении № 2 к настоящей методике VIII. Расчет предельной отпускной цены производителя на воспроизведенный лекарственный препарат , , IX. Расчет предельной отпускной цены производителей государств - членов Евразийского экономического союза на лекарственный препарат при ее перерегистрации , (процентов). , X. Расчет предельной отпускной цены иностранных производителей, в том числе осуществляющих первичную и (или) вторичную упаковку лекарственного препарата в Российской Федерации, на лекарственный препарат при ее перерегистрации , _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации-заявителя) I. Сведения о лекарственном препарате II. Расчет цены №п/п Количество отпущенного лекарственного препарата Средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата запотребительскую упаковку (без НДС), рублей Зарегистрированная предельная отпускная цена лекарственногопрепарата за потребительскую упаковку (без НДС), рублей* Проект предельной отпускной цены за потребительскуюупаковку, предложенной на перерегистрацию (без НДС), рублей** Прогнозируемый уровень инфляции, установленныйна текущий год, процентов** Увеличение предельной отпускной цены, процентов** тыс. упаковок тыс. рублей 1 2 3 4 5 6 7 8 III. Реестр отгрузок лекарственного препарата за периодс 20___ г. по 20___ г. №п/п Торговое наименование (лекарственная форма, дозировка, количество во вторичной (потребительской) упаковке) Производитель Наименование поставщика Номер товарной накладной Дата товарной накладной Количество отпущенного товара, упаковок Цена отпуска за одну упаковку (без НДС), рублей Объем реализации лекарственного препарата (без НДС), тыс. рублей Остаточный срок годности отпущенного лекарственного препарата, процентов 1 2 3 4 5 6 7 9 10 Итого Средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата за потребительскую упаковку (без НДС), рублей сумма гр. 9 х 1000 / сумма гр. 7 _____________ (подпись) М.П. __________________ (ф.и.о.) ____________________________________ (телефон, адрес электронной почты) _____________ (подпись) __________________ (ф.и.о.) ____________________________________ (телефон, адрес электронной почты) _______________