Раздел decree
Статья None. ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКВА В _________________________________________________________________________ (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора) От ________________________________________________________________________, (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) индекс _______________________________ адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу ____________________________________________________________________ (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и __________________________________________________________________________. других видов техники, марка, регистрационный знак) Представляю следующие документы (сведения): паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): серия _________________________________ номер _______________________________ полис ОСАГО серия ____________________ номер _______________________________ документы, подтверждающие право собственности на технику _____________________ ___________________________________________________________________________ уникальный номер электронного паспорта техники _______________________________ иные документы ____________________________________________________________ Сведения об уплате государственной пошлины(представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате) Сведения о технике Тип ____________________________________ Марка, модель, коммерческое наименование _____________________________________ Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _______________________ Модель, номер двигателя (двигателей) __________________________________________ Цвет _______ Год производства____________ Маяк проблесковый __________________ Сведения о группе техники Оформление доверяется провести ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения ______________________ Документ, удостоверяющий личность __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) Телефон ________________ Адрес электронной почты ____________________________ Руководитель _____________________/ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П. (при наличии) "___" _______________ 20 __ г. С обработкой моих персональных данных согласен: "___" _______________ 20 __ г. Подпись __________________________ Отметка о принятии заявления Дата "___" _______________ 20 __ г. Государственный инженер-инспектороргана гостехнадзора ________________________ Подпись _______________ Информация о проведении осмотра техники Заполняется заявителем Осмотр техники прошу провести по адресу _____________________________________ __________________________________________________________________________. Лицо, предоставляющее технику ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора Осмотр техники провести по адресу ___________________________________________ __________________________________________________________________________. Результат осмотра техники ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Дата проведения осмотра "___" _______________ 20 __ г. Время проведения осмотра ___________________________________________________ Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ______________________ Подпись _________________________ Информация о принятом решении ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _______________ Дата ___________ Дата ___________ Выданы (оформлены) следующие документы: Документы выдал государственный инженер-инспектороргана гостехнадзора _____________________ Подпись __________________________ Документы получил фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ Дата "___" _______________ 20 __ г. Подпись __________________________ В ________________________________________________________________________ (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора) От ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники) Прошу ____________________________________________________________________ (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и __________________________________________________________________________. других видов техники, марка, регистрационный знак) Представляю следующие документы (сведения): паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): серия _____________________________ номер ___________________________________ полис ОСАГО серия __________________ номер _________________________________ документы, подтверждающие право собственности на технику _____________________ ___________________________________________________________________________ уникальный номер электронного паспорта техники _______________________________ иные документы ____________________________________________________________ Сведения об уплате государственной пошлины(представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате) Сведения о технике Тип ________________________________ Марка, модель, коммерческое наименование _____________________________________ Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _______________________ Модель, номер двигателя (двигателей) __________________________________________ Цвет _______ Год производства _______________ Маяк проблесковый _______________ Сведения о группе техники Сведения о собственнике техники _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения _________________ Документ, удостоверяющий личность __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) Адрес регистрации __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон _______________________ Адрес электронной почты _____________________ Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации) следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес, телефон) ___________________________________________________________________________ (адрес электронной почты) Подпись ___________ ____________________ (расшифровка подписи) Сведения о представителе собственника ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) Адрес места проживания _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Доверенность ______________________________________________________________ Телефон ________________ Адрес электронной почты ____________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации) следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес, телефон) ___________________________________________________________________________ (адрес электронной почты) Подпись ________________ _________________________ (расшифровка подписи) Дата ________________ Отметка о принятии заявления Дата "___" ________________ 20 __ г. Государственный инженер-инспектороргана гостехнадзора ________________________ Подпись ________________________ Информация о проведении осмотра техники Заполняется заявителем Осмотр техники прошу провести по адресу _____________________________________ __________________________________________________________________________. Лицо, предоставляющее технику ______________________________________________ Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора Осмотр техники провести по адресу ___________________________________________ ___________________________________________________________________________. Результат осмотра техники ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Дата проведения осмотра "___" _____________ 20__ г. Время проведения осмотра ___________________________________________________ Государственный инженер-инспектороргана гостехнадзора ______________________ Подпись _________________________ Информация о принятом решении ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ______________ Дата ___________ Дата ___________ Выданы (оформлены) следующие документы: Документы выдал Государственный инженер-инспектороргана гостехнадзора ______________________ Подпись _________________________ Документы получил фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ Дата "__" _______________________20__ г. Подпись ________________". ____________